Universitätskrankenhäuser im reformierten Gesundheitswesen

Inhaltsverzeichnis

I Rahmenbedingungen der Hochschulmedizin in Deutschland.- 1 Die Sonderrolle von Universitätskrankenhäusern im Gesundheits- und Hochschulwesen.
- 1.1 Einleitung.
- 1.1.1 Problemstellung und Zielsetzung.
- 1.1.2 Vorgehens weise.
- 1.2 Hochschulmedizin im Spannungsfeld von Krankenversorgung, medizinischer Forschung und Lehre.
- 1.2.1 Universitätskrankenhäuser in der Hochschulmedizin.
- 1.2.2 Aufgaben und rechtliche Zwitterstellung.
- 1.2.3 Historische Gründe für die Sonderrolle der Universitätskrankenhäuser.
- 1.2.3.1 Auf- und Abstieg der Hochschulmedizin in Deutschland im 19. Jahrhundert.
- 1.2.3.2 Der Wiederaufbau der Versorgungsstruktur nach den Weltkriegen.
- 1.3 Spitzenmedizin zu Spitzenpreisen: Universitätskrankenhäuser als Teile des Gesundheitswesens.
- 1.3.1 Besonderheiten in der stationären Krankenversorgung.
- 1.3.2 Aus-, Fort- und Weiterbildung als Dienstleistungen für das Gesundheitswesen.
- 1.3.3 Finanzierungsrisiken für die Krankenversorgung nach dem Gesundheitsstrukturgesetz.
- 1.3.3.1 Von der Selbstkostendeckung zur Pauschalierung und Budgetierung.
- 1.3.3.2 Mischfmanzierung der Investitionen.
- 1.3.3.3 Risiken des Entgeltsystems für Universitätskrankenhäuser.
- 1.3.4 Ursachen für chronische Defizite in den Ambulanzen.
- 1.3.4.1 Polikliniken als Sonderfall der ambulanten Versorgung.
- 1.3.4.2 Finanzierungsprobleme der Polikliniken.
- 1.3.4.3 Die Reformresistenz des poliklinischen Vergütungssystems.
- 1.4 Staat im Staate: Universitätskrankenhäuser als Teile der Hochschulen.
- 1.4.1 Überblick über den hochschulrechtlichen Rahmen für Universitätskrankenhäuser.
- 1.4.2 Besonderheiten von Lehre und Studium in der Medizin.
- 1.4.2.1 Die Approbationsordnung als strukturbildendes Element der Klinikumsorganisation.
- 1.4.2.2 Kapazitätsrecht: Gesundheitspolitik im Konflikt mit der Hochschulpolitik.
- 1.4.2.3 Die Reformresistenz der Approbationsordnung.
- 1.4.3 Die zunehmende Vernetzung in der medizinischen Forschung.
- 1.4.3.1 Der Forschungsbegriff in der Medizin.
- 1.4.3.2 Zwischen Spezialisierung und Interdisziplinarität. Entwicklungstendenzen der Medizinforschung.
- 1.4.4 Defizitausgleich und interne Subvention. Die Finanzierung medizinischer For schung und Lehre.
- 1.4.4.1 Betriebskostenzuschuß ohne Zweckbindung.
- 1.4.4.2 Investitionen: Subvention der Krankenversorgung durch Mittel aus dem Wissenschaftshaushalt.
- 1.4.4.3 Mediziner als mäßig erfolgreiche Drittmittelakquisiteure.
- 1.4.4.4 Zwischenergebnis.- II Institutionelle Probleme in der Organisation der Hochschulmedizin.- 2 Effizienzwirkungen der Unternehmensverfassungen und organisatorischen Besonderheiten in Krankenhäusern und Universitäten.
- 2.1 Property-Rights und Wettbewerb als Determinanten einer effizienten Untemehmensführung.
- 2.1.1 Property-Rights.
- 2.1.2 Principal-Agent-Beziehungen.
- 2.1.3 Wettbewerb.
- 2.2 Analyse der Effizienz verschiedener Untemehmensverfassungen im Krankenhaus.
- 2.2.1 Organisationsprinzipien, Handlungs- und Entscheidungsträger im Krankenhaus.
- 2.2.1.1 Organe der Unternehmensleitung.
- 2.2.1.1.1 Der Krankenhausträger.
- 2.2.1.1.2 Kollegiale versus singuläre Krankenhausleitungen.
- 2.2.1.2 Die zentrale Stellung des Arztes im Krankenhaus.
- 2.2.1.3 Berufsständische Gliederung und Dezentralität als organisatorische Rahmenbedingungen im Krankenhaus.
- 2.2.2 Die Effizienzwirkungen unterschiedlicher Untemehmensverfassungen.
- 2.2.3 Typische Untemehmensverfassungen von Krankenhäusem.
- 2.2.3.1 Rechtsfbrmen.
- 2.2.3.2 Not-For-Profit- versus For-Profit-Krankenhäuser aus Sicht der Property Rights-Theorie.
- 2.2.3.3 Fehlende Kontrollanreize und eingeschränkte Möglichkeiten zur Schaffung von Anreizen in Not-For-Profit-Krankenhäusem.
- 2.2.3.3.1 Fehlende Kontrollinstrumente.
- 2.2.3.3.2 "Rosinenpickerei": Negative Externe Effekte durch Private Krankenhausbetreiber.
- 2.2.4 Fehlender Wettbewerb bei Krankenhausleistungen.
- 2.2.5 Empirische Ergebnisse betreffend der Effizienz unterschiedlicher Unternehmens Verfassungen von Krankenhäusern.
- 2.3 Die Universität als "genossenschaftliche" Organisation.
- 2.3.1 Organisationsprinzipien, Handlungs- und Entscheidungsträger in der Universität.
- 2.3.1.1 Multidisziplinarität und Interdisziplinarität.
- 2.3.1.2 Die Einheit von Forschung und Lehre.
- 2.3.1.3 Das Zwei-Ebenen-Modell der Aufbauorganisation im Umbruch.
- 2.3.1.4 Das Gremien- und Gruppenprinzip.
- 2.3.1.5 Die zentrale Rolle von Professoren an den Hochschulen.
- 2.3.1.5.1 Die Aufgaben der Professoren.
- 2.3.1.5.2 Der beamtenrechtliche Sonderstatus von Professoren.
- 2.3.1.5.3 Die Produktion von Forschungs- und Lehrleistungen im Verbund.
- 2.3.1.6 Das Versagen horizontaler und vertikaler Kontrollen in der Universitätsorganisation.
- 2.3.2 Die Verfügungsrechtestruktur in der Universitätsverfassung.
- 2.3.2.1 Die Dominanz des staatlichen Einflusses gegenüber der Selbstverwaltung der Hochschulen.
- 2.3.2.2 Die Staatsaufsicht als formales Kontrollinstrument.
- 2.3.3 Unzureichender Wettbewerb der Hochschulen.
- 2.3.4 Zwischenergebnis.- 3 Die Synthese von Krankenhaus und Universität im Universitätsklinikum. Eine manövrierunföhige Organisation?.
- 3.1 Die vier institutionellen Grundtypen der Hochschulmedizin.
- 3.2 Der Organisationstyp des Integrationsmodells als dominierende Organisationsform in Deutschland.
- 3.2.1 Die Abhängigkeit des Klinikums von staatlichen Entscheidungsträgem.
- 3.2.2 Eingeschränkter Wettbewerb.
- 3.2.3 Organisatorische Besonderheiten im "klassischen" Universitätsklinikum.
- 3.2.3.1 Die Trennung der Entscheidungsorgane für Krankenversorgung und akademische Belange auf der obersten Leitungsebene.
- 3.2.3.1.1 Die Organe des Fachbereiches.
- 3.2.3.1.2 Die Organe der Klinikumsleitung.
- 3.2.3.2 Informationsasymmetrien zwischen Klinikumsverwaltung und Hochschule.
- 3.2.3.3 Machtkonzentration und Kontrollversagen auf der Klinik- und Abteilungsebene.
- 3.2.3.3.1 Aufbau und Leitung von Zentren, Kliniken und Abteilungen.
- 3.2.3.3.2 Das Liquidationsrecht als Vergütung fur Dienstaufgaben.
- 3.2.3.3.3 Die Konzentration von Verfligungsrechten auf der Klinik- und Abteilungsleiterebene.
- 3.2.3.3.4 Das Versagen von Kontrollmechanismen.
- 3.3 Organisationstyp Separationsmodell: Die medizinische Hochschule.
- 3.3.1 Aufbauorganisation.
- 3.3.2 Stärken und Schwächen des Separationsmodells.
- 3.4 Organisationstyp (integratives) Kooperationsmodell.
- 3.4.1 Akademische Lehrkrankenhäuser.
- 3.4.2 Das "Dezentrale Klinikum" (Bochum).
- 3.4.2.1 Aufbauorganisation.
- 3.4.2.2 Stärken und Schwächen des Bochumer Modells.
- 3.5 Empirische Ergebnisse zur Effizienz und Effektivität unterschiedlicher institutioneller Varianten der Hochschulmedizin aus den USA.
- 3.6 Zwischenergebnis.- III Perspektiven für Reformen in der Universitätsmedizin.- 4 Ansätze zur Neuordnung der Hochschulmedizin.
- 4.1 Die Reformmodelle der Länder im Überblick.
- 4.2 Konkurrierende Interessen und juristische Probleme bei einer Änderung der Unternehmensverfassungen von Universitätsklinika.
- 4.2.1 Ziele und Zielkonflikte bei den Reformvorhaben.
- 4.2.2 Juristische Aspekte einer rechtlichen Verselbständigung der Universitätsklinika.
- 4.2.2.1 Verfassungsmäßigkeit.
- 4.2.2.2 Personalrechtliche Konsequenzen.
- 4.2.2.3 Finanzielle Aspekte einer rechtlichen Verselbständigung: Investitionsfbrderung durch den Bund.
- 4.2.3 Alternative Trägerschaften und Rechtsformen für Universitätskrankenhäuser.
- 4.2.3.1 Die Anstalt öffentlichen Rechts als anpassungsfähiger "Mantel" für eine Organisation.
- 4.2.3.2 Die Stiftung privaten Rechts als innovative Rechtsform für ein Krankenhaus.
- 4.2.3.3 Die GmbH als Rechtsform eines Universitätsklinikums.
- 4.2.3.4 Öffentliche und private Trägerschaft eines Universitätsklinikums im Vergleich.
- 4.3 Reformmodelle im Vergleich.
- 4.3.1 Das Klinikum in öffentlicher Trägerschaft. Der Landesbetrieb im Vergleich zum Anstaltsmodell.
- 4.3.1.1 Übertragung von Verfügungsrechten.
- 4.3.1.1.1 Personalkompetenzen.
- 4.3.1.1.2 Kompetenz über Vermögen und Investitionen.
- 4.3.1.1.3 Budgetkompetenzen.
- 4.3.1.2 Professionalisierung des Klinikumsvorstandes als Leitungsorgan.
- 4.3.1.3 Reduzierung der Kontrollkosten durch Bündelung der Aufsichtsfunktionen.
- 4.3.1.3.1 Zusammensetzung der Aufsichtsgremien.
- 4.3.1.3.2 Überwachungs- und Kontrollrechte als Instrumente zur Reduzierung von Informationsasymmetrien.
- 4.3.1.4 Stärkere Abhängigkeit des Fachbereichs Medizin.
- 4.3.1.5 Marginale Änderungen der Anreizsysteme.
- 4.3.2 Die ersten privaten Universitätskliniken.
- 4.3.2.1 Effizienz durch Konzentration von Verfügungsrechten.
- 4.3.2.2 Der Kooperations- und Nutzungsvertrag als Überwachungs- und Kontrollinstrument für den Fachbereich.
- 4.3.2.3 Erfahrungen mit den privaten Universitätskliniken.
- 4.3.3 Weitere Reformansätze und Experimentierklauseln.
- 4.4 Fazit: Das Dilemma von Reform vorhaben in der Hochschulmedizin.- 5 Vorschläge für einen Wettbewerb der Organisationsformen und zur Neuordnung der Finanzierung der Hochschulmedizin.
- 5.1 Ansätze zur Ausweitung der Finanzierungsbasis und zum Abbau von Fehlsteuerungen in der Finanzierung.
- 5.1.1 Maßnahmen ftir eine effektivere Finanzierung von medizinischer Forschung und Lehre in den Hochschulen.
- 5.1.1.1 Studiengebühren und ihre Besonderheiten im Medizinbereich.
- 5.1.1.2 Wettbewerbliche Vergabe der staatlichen Fördermittel.
- 5.1.2 Die Finanzierung von medizinischer Lehre und Forschung über Zuschläge am Beispiel der amerikanischen Hochschulklinika.
- 5.1.3 Maßnahmen für eine effektivere Finanzierung der Krankenversorgung.
- 5.1.3.1 Berücksichtigung von patienteninduzierten Mehrkosten bei der Vergütung für Krankenversorgungsleistungen.
- 5.1.3.2 Explizite Finanzierung der pflegesatzrelevanten Kosten von Forschung und Lehre über das Krankenversorgungsbudget.
- 5.1.3.3 Kostenträger als Intermediäre für staatliche Zuwendungen und Drittmittelgeber.
- 5.1.3.4 Verhandlungen über "Forschungszuschläge" auf Fallpauschalen und Pflegesätze.
- 5.1.3.5 Die geringe Relevanz der monistischen Finanzierung für Universitätskrankenhäuser.
- 5.1.4 Möglichkeiten zur Erhöhung der Eigeneinnahmen.
- 5.2 Zielorientierte Organisationsformen. Vorschläge für eine evolutionäre Struktur in der Hochschulmedizin.
- 5.2.1 Priorisierung und institutionelle Differenzierung in Forschung, Lehre und Krankenversorgung.
- 5.2.2 Das Forschungsklinikum als "workbench" der Universität.
- 5.2.2.1 Ziele und Bestandteile.
- 5.2.2.2 Trägerschaft, Rechtstellung und Organisation.
- 5.2.2.3 Kritische Würdigung.
- 5.2.3 Die außeruniversitäre medizinische Forschungseinrichtung mit Kooperationsverträgen.
- 5.2.4 Das Untemehmen Universitätsklinikum als vemetztes Gesundheitszentrum.
- 5.2.4.1 Ziele und Bestandteile.
- 5.2.4.2 Trägerschaft, Rechtstellung und Organisation.
- 5.2.4.2.1 Der Aufsichtsrat.
- 5.2.4.2.2 Professionalisierung des Vorstandes bzw. der Geschäftsführung.
- 5.2.4.2.3 Stärkung der Organe des Fachbereichs.
- 5.2.4.2.4 Rollendifferenzierung und mehr Leistungsanreize für Professoren.
- 5.2.4.2.5 Kritische Würdigung.
- 5.2.5 Die Medizinische Fachhochschule.- 6 Resümee.

Portrait

Dr. Antje Steffen promovierte bei Prof. Dr. Lothar Streitferdt am Institut für öffentliche Wirtschaft und Personalwirtschaft der Universität Hamburg. Sie ist derzeit als Managerin und Prokuristin bei KPMG Deutsche Treuhand Gesellschaft im Bereich Financial Advisory Services in Hamburg tätig.